超重无罪？
作者:石悦
“这会令几十年来健康政策的成效付之东流。”威利特（Walter Willett）在容纳了200多人的哈佛公共卫生学院会堂说。他是这里的营养和流行病带头学者，而研讨会的主题，则是声讨一项有关体重和死亡风险的新研究。在威利特看来，这篇发表在2013年1月的《美国医学会志》（JAMA）上的报告，实在错得离谱。
报告出自弗莱格（Katherine Flegal），她是美国国家卫生统计中心的一名流行病学家。据其结论，被定义为“轻微超重”的人群，死亡风险比那些体重“标准”的人群低了6%。
这个与医生和政府一贯的建议相悖的结论，一经发表就登上了各大新闻媒体，甚至招来了公共卫生专家的口诛笔伐。“完全是一坨垃圾，根本没有必要浪费时间来读。”威利特后来组织了哈佛的研讨会，试图中和媒体大规模报道带来的误导，并指出论文的纰漏之处。
然而，威利特之外的许多学者却对弗莱格的结论表示认可。他们认为，这只是“肥胖矛盾”的最新阐释：超重确实会提高糖尿病、癌症、心脏病等的患病风险，但对于中年以上，或者已经患病的人群，适当贴点肥膘非但无害，而且有利。
曲线的错觉
人们注意到超重与死亡率的关系，最早是在美国的保险业中。1960年，一本厚厚的、基于26家保险公司的报告发现，死亡率最低的人群，比美国人平均体重轻了几公斤；同时，死亡率会随着体重的增加而缓慢爬升。大都会人寿保险（MetLife）为此更新了他们的“理想体重表”，这也成为了被广泛参照的标准。
二十年之后，美国国家老龄化研究所所长安德烈斯（Reubin Andres），第一次对这一教条式的标准提出了挑战。他重新分析了那些保险统计表，绘制出了死亡率-校正体重曲线。线条并没有呈现单一的趋势，而是呈U形，表明过胖和过瘦都会提高死亡风险。而曲线的最低点，也就是死亡率最低的对应体重，则随着年龄发生变化。大都会人寿的“理想体重”对中年人适用，但是对50岁以上的老年人，这一标准就有点苛刻。这是“肥胖矛盾”第一次走入人们的视线。
安德烈斯的结论一度被主流医学界排斥。威利特1987年发表的一篇被多次引用的论文就指出，大多数这类研究都被两个因素混淆了视听：吸烟和疾病。吸烟者通常更瘦，也比不吸烟者短命；许多患慢性疾病的人也会逐渐减重。这些都使得纤瘦本身，在统计结果上反而表现为一种风险。
威利特1995年发表的一项基于BMI指数的研究，则证实了他的想法。BMI，即体重（公斤）除以身高（米）的平方，是所谓“衡量体重的黄金标准”。在这项超过11万名女护士参加的长期研究中，威利特剔除了那些有吸烟史，以及在前四年去世的样本（这些人可能会有疾病相关的减重）。结果表明，死亡率与BMI呈严格的线性相关，死亡率最低者，BMI指数低于19——这大概相当于身高1.63米的女性，体重大约50公斤。
随着1980年代肥胖率在西方国家急剧上升，它的危险性终于引起了人们的关注。世界卫生组织1997年为此第一次召开了专门会议，定义BMI 18.5-24.9为正常体重，25-29.9为轻微超重，30以上为肥胖。
统计陷阱
弗莱格也是敲响警钟的人之一。2005年，她惊奇地发现，美国营养与健康调查问卷的数据印证了1980年代初安德烈斯的U曲线。在她的初步结论中，曲线最低点是轻微超重的人群，并且，即使对于没有吸烟史的人群，这一规律同样适用。
当所有年龄段的成年人数据被综合起来，死亡率最低者的BMI落在了25-29.9这一区间，也即轻微超重组。
之后的几年里，其他研究人员也陆续发现了相同的趋势，于是弗莱格决定对这些数据进行综合分析。分析囊括了基于BMI标准的文献，共97项，涉及288万人。当所有年龄段的成年人数据被综合起来，死亡率最低者的BMI落在了25-29.9这一区间，也即轻微超重组。
而威利特的哈佛研究组批评说，弗莱格的研究并没有正确处理吸烟者，以及与年龄和疾病相关的体重减轻。一旦剥离出这些因素，轻微超重者的优势就会立刻消失。此外，也不是所有的烟民都抽得一样多——老烟鬼们通常都比那些只是偶尔吸烟的人更瘦。所以，排除这一干扰的最佳手段，就是只研究那些从不吸烟的人。
显然，威利特所指的是他自己2010年的一项研究，那一次，威利特对146万人的研究结论是，对零吸烟史的人，BMI为20-25的人死亡风险最低。
面对这样的指责，弗莱格有她的理由：威利特从原始数据中剔除了大约90万人。“删除了如此可观的群体之后，你就不太可能弄清非烟民和烟民的真正差别。从不吸烟的人，也可能经济状况更好，或者受教育程度更高。另外，威利特的数据是参与者自报的身高及体重值，而不是实际测量值，这是个严重的疏忽。”人们常常低估自己的体重，这也会导致结果偏差。
肥胖的矛盾
在更多肥胖专家看来，两者的不同结论只是一枚硬币的两面，或者一个人的左右手。人们应当把关注点转向“肥胖矛盾”，而不是任由两手互搏。
过去十年中的多项研究给出了提示：心脏病、肺气肿和II型糖尿病的患者中，轻微超重的人死亡率最低。通常的解释是，他们有更充足的能量储备去击退疾病。加州大学洛杉矶分校的心脏病学家福纳罗（Gregg Fonarow）打了个比方，“就像是TV秀《幸存者》（Survivor）里的选手，那些一开始就很瘦的人往往不会笑到最后。”
年龄因素也和能量储备一样重要。“如果你还很年轻，那么肥胖可能会为15或20年后的健康问题埋下祸根。但是随着年龄的增长，健康平衡也许会偏向超重一方。”柏林的心脏病学家安加（Stefan Anker）说。
对于糖尿病患者，则还有代谢速率的影响。2012年，美国西北大学的预防医学学者卡内森（Mercedes Carnethon）报告说，II型糖尿病患者在一定时期内，体重正常者的死亡概率是超重或肥胖者的两倍。卡内森分析，这一趋势有可能是被一些体格正常却“代谢肥胖”的人所影响的。那些吃得多却不胖的人，血液中胰岛素和甘油三酯的含量都很高，这使他们更容易患糖尿病和心脏病。
所有这些都表明，BMI只能提供健康状况的粗略评估。一些学者提出，真正关键的是体脂肪的分布，其中腹部脂肪堆积的人最为危险。
如果有关“肥胖矛盾”的研究是正确的，那么超重过多无疑是有害的，大多数年轻人也应当保持身材。但是，当年龄增长或者开始患病时，情况就会发生变化。
“肥胖矛盾”之所以在公共卫生界引起了诸多的争论，干扰因素难以消除是一个原因，但其中最具争议性的问题，并不在于科学本身。
包括威利特在内的公共卫生专家，过去几十年都在强调超重带来的健康风险。他们担心弗莱格的研究会迷惑公众和医生，使遏制肥胖率上扬的健康政策失去效果。一部分医生可能因此放弃对轻微超重的人提出减肥建议，公众也会以此为借口逃避健身计划。
此外，威利特还担心“肥胖矛盾”的研究会让人们逐渐失去对科学的信任。“我经常看到这样的议论：科学家们总是今天说东明天说西。更糟糕的是，这些结论还会被特殊利益群体所劫持，进而影响到决策者。这已经不是什么新鲜事了——说肥胖问题，就被饮料公司利用；说全球变暖，又被石油公司利用。”